Tắc ruột

791

TẮC RUỘT

Tắc ruột không phải là một bệnh riêng biệt mà là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra. Người ta định nghĩa tắc ruột là sự đình chỉ lưu thông của các chất chứa trong lòng ruột( hơi, chất lỏng, chất đặc) Nguyên nhân có thể do rối loạn vận động của ruột hoặc do một lý do cơ học nào đó làm tắc lòng ruột.

{tab=Bệnh học}

I. Nguyên nhân:

Tắc ruột có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi, ở cả nam lẫn nữ. Mỗi loại tắc ruột thường xảy ra ở một lứa tuổi nhất định mà sẽ nói đến trong phần sau, về nguyên nhân tắc ruột thì có nhiều nhưng chúng ta có thể chia ra làm 2 nhóm nguyên nhân chính: là tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học

1) Tắc ruột cơ năng
Tắc ruột cơ năng còn gọi là tắc ruột do rối loạn vận động của ruột. Bình thường ruột có những nhu động để đẩy các chất trong lòng ruột di chuyển theo một chiều. Khi các co bóp này mất đi hay bị rối loạn, không hoà hợp với nhau sẽ gây tắc ruột. Đối với loại tắc ruột này phẫu thuật ngoại khoa không có tác dụng điều trị trực tiếp
Tắc ruột cơ năng do liệt ruột: các nguyên nhân thường gặp là
– Viêm màng bụng do thủng dạ dày, viêm ruột thừa…
– Tổn thương tuỷ sống, máu tụ sau màng bụng, cơn đau quặn thận
– Liệt ruột sau mổ, thường xảy ra trong 3 ngày đầu
– Tắc ruột do rối loạc cơ thắt: thực tế rất ít gặp
Do ngộ độc chì, alkaloid…
Do tổn thương thần kinh trung ương.

2) Tắc ruột cơ học
Nguyên nhân gây tắc ruột ở đây là do một vật gây chướng ngại rõ rệt,, phẫu thuật có thể giải quyết được. Chính vì vậy loại tắc ruột này thuộc điều trị ngoại khoa. Tắc ruột gây nên 2 loại rối loạn: rối loạn toàn thân và rối loạn tại chỗ. Căn cứ vào diễn biến của rối loạn tại chỗ, tắc ruột cơ học được chia làm 2 loại:

Tắc ruột do bít: Trong nhóm này, những rối loạn tại chỗ tiến triển tương đối chậm, nên trong điều trị có thời giờ để hồi sức tốt trước khi phẫu thuật. Các nguyên nhân thường gặp là:
– Bị bít tắc trong lòng ruột: tắc ruột do giun đũa, do bã thức ăn, do sỏi đường mật….
– Tổ chức từ thành ruột phát triển lấp lòng ruột hay quá trình viêm làm hẹp lòng ruột: các khối u ác tính hay lành tính trong lòng ruột; viêm đoạn hồi tràng; lao ruột; hẹp miệng nối( mổ cũ) …
– Khối u ở ngoài ruột đè vào: U nang buồng trứng, u xơ tử cung, u sau phúc mạc, u mạc treo ruột,
Tắc ruột do dính.
Tắc ruột do thắt: Trong nhóm này nguyên nhân gây thắt đè ép trực tiếp vào thành ruột, làm tắt mạch máu nên các quai ruột nhanh chóng bi hoại tử và thủng, cho nên cần tranh thủ mổ sớm trước khi ruột chuyển sang giai đoạn tổn thương không hồi phục . Các nguyên nhân thường gặp là:
Lồng ruột cấp tính ở trẻ em.
Xoắn ruột
Thoát vị nghẹt
Tắc ruột do dây chằng

II. Triệu chứng lâm sàng

1) Triệu chứng cơ năng
Đau bụng
Đau bụng bao giờ cũng có và sớm nhất, có đặc tính là đau từng cơn. Tính chất này rất quan trọng để với các đau khác như đau trong viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm tuỵ cấp….
Mỗi cơn đau kéo dài khoảng 30 giây, các cơn đau cách nhau vài ba phút trong tắc ruột non , có khi cách nhau 15-30 phút trong tắc đại tràng. Càng về sau khoảng cách cơn đau càng ngắn lại và thời gian đau càng dài ra, sau cùng là đau trở nên dồn dập.
Nôn ói
Nôn ói rất phổ biến. Mức độ và tính chất nôn ói khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí tắc, tắc càng cao thì nôn càng sớm và càng nhiều, chỉ sau vài giờ bệnh nhân đã rơi vào tình trạng mất nước và điện giải rõ rệt, mặt mày hốc hác, mắt trũng má hóp. Trái lại tắc ruột ở thấp, bệnh nhân nôn trễ, nôn ít, có khi không nôn.
Lúc đầu nôn ra nước vàng, sau đó nôn ra nước vàng lợn cợn. Nếu đến trễ chất nôn có mùi thối như phân vì dịch ứ đọng lâu trong ruột có nhiều vi trùng.
Bí trung đại tiện
Bí trung đại tiện là triệu chứng quan trọng, quyết định trong chẩn đoán tắc ruột. Trong những trường hợp tắc cao, đoạn ruột dưới chỗ tắc vẫn còn ít phân và hơi, vì vậy thời gian đầu vẫn còn đi cầu và trung tiện được chút ít, nhưng sau đó sẽ bí trung đại tiện hoàn toàn.

2) Triệu chứng thực thể.
Bụng chướng
Bụng chướng là triệu chứng bao giờ cũng có. Tuy nhiên, tuỳ theo vị trí tắc cao hay thấp mà bụng chướng nhiều hay chướng ít, chướng ở bụng trên hay bụng dưới. Nếu tắc ruột do tắc thì chỉ thấy chướng ở một vị trí, làm ruột chướng lệch ở giai đoạn sớm.
Quai ruột nổi
Quai ruột nổi chỉ thấy ở những bệnh nhân nhân gầy ốm, thành bụng mỏng. Triệu chứng này có giá trị chẩn đoán trong tắc ruột cơ học khi ngoài cơn đau không thấy rõ các quai ruột nổi nhưng trong cơn đau thấy các quai ruột nỗi rõ.
Dấu hiệu rắn bò
Trong mỗi cơn đau nhìn thấy sóng nhu động của các quai ruột di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác. Muốn thấy được dấu hiệu rắn bò phải nhìn tiếp tuyến với thành bụng trước. Có thể nhận thấy dấu hiệu rắn bò bằng cách đặt tay lên bụng bệnh nhân, khi cơn đau xuất hiện cảm thấy nổi gò trong lòng bàn tay.
Dấu hiệu rắn bò là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, là triệu chứng đặc hiệu cho tắc ruột cơ học. Là dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học.
Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng
Bụng mềm khôn co cứng, không cảm ứng phúc mạc.
Trường hợp tắc ruột do u, dị vật trong lòng ruột hay u ở thành ruột, nếu bệnh nhân đến sớm có thể sờ thấy khối u này, ví dụ như búi lồng ruột hay búi giun.
Khi tắc ruột đến trễ có hiện tượng hoại tử ruột gây thủng gây viêm phúc mạc thì sẽ có đầy đủ các triệu chứng của viêm phúc mạc.
Gõ: Gõ vang vì các quai ruột giãn chứa đầy hơi
Nghe:Trong cơn đau nghe trên thành bụng thấy nhu động ruột mạnh hơn nhiều hơn và âm sắc cao hơn. Nghe cần thiết khi muốn phân biệt tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng
Vết sẹo trên thành bụng
Là dấu hiệu gợi ý đến trường hợp tắc ruột do dính sau mổ cũ
Thăm khám các vùng thoát vị
Thoát vị bẹn, thoát vị đùi nghẹt là nguyên nhân thường gặp của tắc ruột. Thoát vị bẹn thoát vị đùi nghẹt rất dễ nhận biết, ngược lại rất dễ bỏ sót thoát vị bịt nghẹt
Thăm trực tràng
Bóng trực tràng rỗng thường gặp trong tắc ruột. Máu dính theo găng thường gặp trong lồng ruột hay khối u ruột.

3) Triệu chứng toàn thân
Tình trạng mất nước bao giờ cũng có. Mất nước do dịch ứ đọng trong lòng ruột, do ứ đọng trong khoang bụng, nhưng chủ yếu là do nôn. Biểu hiện lâm sàng bằng mắt trũng da dẻ khô khát nước, tiểu ít huyết áp thấp nặng hơn là sốc và vô niệu
Sốt nhẹ có thể có. Sốt là do tình trạng thiếu nước và số do nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc

4) Triệu chứng cận lâm sàng
X Quang
Là phương pháp tốt nhất, giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Hình ảnh x quang xuất hiện rất sớm. chỉ sau 2 h là đã thấy xuất hiện mực nước hơi và sau 3-7 h đã có ứ đọng nhiều dịch và hơi
Dấu hiệu x quang đặc hiệu của tắc ruột cơ học là mực nước hơi.Mực nước hơi(ở 2 chân của cùng một quai ruột) chênh nhau chỉ có trong tắc ruột cơ học
Mực nước hơi có thể chỉ có một vài, hay dăm bảy tuỳ theo vị trí tắc ruột cao hay thấp. Tắc càng thấp, bệnh nhân đến càng trể thì mực nước hơi càng nhiều
Mực nước hơi nằm giữa bụng là tắc ruột non, ở hai bên bụng là ruột già.Hình ảnh x quang của các quai ruột non có chân rộng, ngược lại ở ruột già thì hẹp. Nếp niêm mạc của ruột non thì chạy suốt chiều ngang của ruột, trong khi nếp niêm mạc của ruột già thì chỉ chiếm một phần của lòng ruột. Nếp niêm mạc của ruột non thì nằm san sát nhau. rất dày trừ ở đoạn hồi tràng.
Khi tắc ruột non không có hay có rất ít hơi ở ruột già.Ngược lại khi tắc ruột già thì dịch và hơi dồn lên ruột non khi van hồi manh tràng bị giãn ra.
Trong những trường hợp tắc ruột sớm sau mổ, khó chẩn đoán vì dễ lầm với liệt ruột sau mổ. Lúc này chụp nhiều phim, mỗi phim cách nhau vài giờ giúp chẩn đoán phân biệt vì trong tắc ruột cơ năng các hình ảnh x quang không thay đổi đáng kể.Ngược lại trong mọi trường hợp tắc ruột cơ học ở giai đoạn không quá trễ, các hình ảnh di chuyển vị trí, mực nước hơi tăng lên, hơi và phân trong đại tràng giảm đi nhiều, thành ruột dầy lên, quai ruột giãn thêm dịch trong khoang phúc mạc nhiều hơn.
Nếu tắc ruột đến muộn, các quai ruột non chứa đầy dịch, hơi chỉ còn lại một ít và bị nhốt vào giữa cái nếp niêm mạc tạo thành hình chuỗi hạt.

Chụp đại tràng
Dùng khi nghi ngờ có tắc ở đại tràng. Chụp để chẩn đoán xác định, tìm vị trí tắc và nguyên nhân tắc. Tắc ruột do K có hình cắt cụt, trong lồng ruột có hình càng cua hay hình đáy chén, trong xoắn ruột đại tràng chậu hông có hình mỏ chim.
Chụp lưu thông ruột non
Thường dùng trong bán tắc.

Siêu âm:
It có giá trị vì trong lòng ruột ứ chứa nhiều khí gây khó khăn trong việc chẩn đoán. Nếu có chỉ thấy được hình ảnh các quai ruột giãn chứa dịch nằm cạnh các quai ruột xẹp.
Các xét nghiệm
– Cô đặc máu: số lượng hồng cầu, HCT tăng
– Rối loạn chất điện giải: các ion Na+, Cl-, K+ đều giảm do tình trạng nôn nhiều
– Bạch cầu tăng, tỷ lệ Bc đa nhân trung tính do tình trạng nhiễm trùng vì dịch ruột ứ đọng.
– Ure và greatine máu tăng trong các trường hợp đến trễ khi chức năng của thận đã bị ảnh hưởng.

{tab=Chẩn đoán}

Đối diện với một bệnh nhân có bệnh cảnh tắc ruột, chúng ta có các câu hỏi phải đặt ra sau đây:
– Có tắc ruột hay không? Tắc hoàn toàn hay bán tắc? Liệu điều trị nội có qua khỏi hay không? Nếu có tắc thì:
– Tắc ở đoạn nào? Tắc ở ruột non hay ruột già? Tắc ở cao hay thấp?
– Tắc do nguyên nhân gì?
– Tắc thuộc loại nào? Do nghẽn, do xoắn hay do tắc ruột kín?
– Bệnh nhân đến sớm hay đến trễ? Các rối loạn tuần hoàn nhiều hay ít?

{tab=Điều trị}

1) Nguyên tắc điều trị :
Nguyên tắc điều trị là phối hợp giữa nội khoa và ngoại khoa. Điều trị nội khoa là để điều chỉnh các rối loạn toàn thân để bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ, giảm biến chứng và tử vong sau mổ. Phẫu thuật để phục hồi lưu thông trong ruột,

2) Điều trị nội
– Hút dạ dày ruột
Mục đích: Làm bụng bớt chướng.
Làm cho dạ dày và ruột phía trên đoạn tắc bớt chướng, tạo điều kiện cho máu nôi dưỡng tốt hơn và làm cho các động tác thăm dò trong khoang bụng dễ dàng hơn.
Làm cho dịch tiêu hoá khỏi trào ngược vào khí phế quản khi gây mê.
– Bù nước và điện giải
Bệnh nhân bao giờ cũng bị mất nước và điện giải, nên phải tiến hành bù nước và điện giải ngay từ khi tiếp nhận bệnh nhân. Lượng dịch cần bồi hoàn phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Dung dich thường dùng nhất là dung dịch đẳng trương.
– Kháng sinh
Kháng sinh bao giờ cũng cần thiết vì tình trạng nhiễm trùng bao giờ cũng có. Dùng loại kháng sinh có tác dụng tốt đối với vi khuẩn đường ruột
Kết quả sau điều trị nội khoa
Sau vài giờ hồi sức nội khoa khẩn trương và có chất lượng, tình trạng chung có thể được cải thiện rõ rệt: đỡ đau hết nôn, bụng hết chướng bớt mất nước, nước tiểu nhiều hơn, mạch không nhanh huyết áp được nâng lên, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu
– Những dấu hiệu sau đây chứng tỏ hồi sức nội khoa không có hiệu quả: vẫn đau và mỗi lúc một nhiều hơn, vẫn nôn hoặc buồn nôn vẫn không trung tiện được bụng vẫn chướng nhất là có dấu hiệu viêm phúc mạc.
– Đối với tắc ruột do xoắn phải vừa mổ vừa hồi sức vì nếu chậm trễ quai ruột sẽ thiếu máu và rất nhanh dẫn đến hoại tử. Tắc ruột mà có viêm phúc mạc cần phải mổ ngay..

3) Phẫu thuật
Loại tắc ruột do xoắn cần phải mổ ngay . Loại tắc ruột do nghẽn , sau nhiều giờ hồi sức không có kết quả phải điều trị bằng phẫu thuật.
Vì tắc ruột là biến chứng của nhiều bệnh, do nhiều nguyên nhân gây ra cho nên không thể có quy định chung cho các phương pháp phẫu thuật mà phải tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây tắc.
{/tabs}

Chia sẻ