Thiếu Men G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

Có 11,993 lượt xem

Thiếu Men G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)

I. ĐẠI CƯƠNG

A- Bối cảnh:

Thiếu Glucose-6-phosphatase dehydrogenase (G-6-PD) là bệnh lý về men thường gặp nhất ở người. Di truyền theo nhiễm sắc thể X, thiếu G6PD gây bệnh cho khoảng 400 triệu người trên thế giới. Bệnh rất đa dạng với hơn 300 biến thể đã được báo cáo. Bệnh mang lại sự bảo vệ chống sốt rét có thể do tần số gen cao của nó.

B- Sinh Bệnh Học

Men G6PD xúc tác sự oxy hoá của glucose-6-phosphate thành 6-phosphogluconate và đồng thời khử dạng oxy hoá của nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP+) thành nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH). NADPH, một đồng yếu tố cần thiết trong nhiều phản ứng sinh tổng hợp, giữ glutathione ở dạng khử oxy của nó.

Glutathione-khử đóng vai trò dọn dẹp các chất chuyển hoá có tính oxy-hoá nguy hiểm trong tế bào. Với sự trợ giúp của men glutathione peroxidase, glutathione-khử cũng chuyển chất hydrogen peroxide nguy hại thành nước. Hồng cầu lệ thuộc rất nhiều vào hoạt động của G-6-PD vì đây là nguồn NADPH duy nhất bảo vệ tế bào chống lại những chất oxy-hoá. Do đó, không được kê toa thuốc có tính chất oxy-hoá cho người bị thiếu G-6-PD vì hồng cầu của họ sẽ bị tán huyết nhanh chóng dưới tác dụng oxy-hoá này. Các loại thiếu G-6-PD bao gồm loại thấp, loại trung bình và loại có lượng men tăng cao.

C- Tần số xuất hiện

Quốc Tế: Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất (với tần số gen từ 5-25%) gặp ở Châu Phi nhiệt đới, vùng Trung Đông, Châu Á nhiệt đới và cận nhiệt đới, một số vùng quanh Địa Trung Hải và Papua New Guinea.

D- Tử vong/Bệnh Tật

Không triệu chứng là bệnh cảnh thường gặp nhất. Các bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện dưới dạng vàng da sơ sinh và thiếu máu tán huyết cấp.

Vàng da sơ sinh: Vàng da thường xuất hiện trong vòng từ 1-4 ngày cùng thời gian hoặc hơi sớm hơn vàng da sinh lý. Kernicterus là biến chứng hiếm gặp.
Thiếu máu tán huyết cấp: Biểu hiện lâm sàng là hậu quả của những tác nhân gây stress trên hồng cầu như thuốc hoặc các hoá chất có tính oxy-hoá, bệnh nhiễm trùng hoặc ăn món đậu fava.

E- Chủng tộc

Thiếu G-6-PD xảy ra ở mọi chủng tộc. Nhiều nhất ở người Châu Phi, Châu Á hoặc những sắc dân ven Địa Trung Hải. Độ nặng của bệnh thay đổi giữa các nhóm sắc tộc do có nhiều biến thể của men.

F- Giới tính

Thiếu G-6-PD là một bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể X gặp chủ yếu ở đàn ông.
Phụ nữ đồng hợp tử (Homozygous women) gặp ở quần thể có tần số G-6-PD cao.
Phụ nữ dị hợp tử (Heterozygous (carrier) women) có thể bị những đợt tán huyết.

II- LÂM SÀNG

A- Bệnh sử

Đa số các bệnh nhân đều không triệu chứng. Một số bệnh nhân có vàng da sơ sinh hoặc tiền sử vàng da sơ sinh, đôi khi cần phải truyền đổi máu (exchange transfusion). Tiền sử nhiễm trùng hoặc tán huyết do thuốc cũng thường gặp. Có thể có nhiều sỏi mật, lách có thể to.

B- Lâm sàng

Vàng da và lách to có thể hiện diện trong cơn.

C- Nguyên nhân

Thiếu G-6-PD là một bệnh lý di truyền. Cơ sở phân tử của việc thiếu G-6-PD là hậu quả của đột biến vị trí G6PD tại Xq28. Gen này dài 18 kilobaz với 13 exons (chuỗi DNA thông tin), dẫn đến một men có 515 acid amin. Đa số các đột biến là những thay đổi baz đơn dẫn đến kết quả thay thế bằng một acid amin.

III- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Thiếu máu tán huyết
– Thiếu máu hồng cầu liềm
– Bệnh hồng cầu hình cầu, di truyền (spherocytosis)

IV- CẬN LÂM SÀNG

A- Xét nghiệm

Đo hoạt động hiện tại của men G6PD hơn là lượng protein G-6-PD. Thực hiện các xét nghiệm về G-6-PD trong đợt tán huyết và phản ứng hồng cầu lưới có thể chỉ ảnh hưởng đến mức độ (levels) mà không phản ảnh giá trị cơ bản.
Xét nghiệm công thức máu và đếm hồng cầu lưới để xác định mức độ thiếu máu và chức năng của tuỷ xương.
Bilirubine gián tiếp trong máu tăng khi có phân huỷ hemoglobine quá mức và gây vàng da.
Lượng haptoglobin trong huyết thanh, chỉ điểm của tán huyết, sẽ giảm xuống.

B- Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng giúp đánh giá lách to và sỏi mật.

C- Mô Học

Tán huyết cấp do thiếu G-6-PD đi kèm với việc hình thành các thể Heinz (Heinz bodies), do hemoglobin thoái hoá tạo thành.

V- ĐIỀU TRỊ

A- Nội Khoa

Chủ yếu là nhận dạng và ngưng ngay các tác nhân gây tán huyết. Điều trị bằng thở oxygen và nghỉ ngơi tại giường có thể làm giảm nhẹ triệu chứng.

B- Hội chẩn

Chuyên khoa Huyết học
Chuyên khoa Di truyền học

C- Chế độ ăn

Tránh ăn đậu Fava. Bệnh Favism (do ăn đậu Fava gây tán huyết ở người thiếu G-6-PD) chỉ xảy ra ở thể thiếu G-6-PD Địa Trung Hải.

D- Hoạt động

Hạn chế hoạt động thể lực khi có thiếu máu nặng do tán huyết.

VI- THUỐC MEN

Các dữ liệu cho thấy vàng da ở sơ sinh thiếu G6PD là hậu quả của mất cân đối giữa sự sản xuất và liên hợp của bilirubin (conjugation of bilirubin) với khuynh hướng liên hợp bilirubin không theo kịp với tốc độ tán huyết. Trẻ sinh thiếu tháng đặc biệt có nguy cơ cao mất cân đối giữa sản xuất và liên hợp của bilirubin. Điều trị bao gồm uống phenobarbital dự phòng, điều trị bằng ánh sáng (phototherapy) và truyền đổi máu ở trẻ sơ sinh thiếu G-6-PD.

VII- THEO DÕI

A- Chăm sóc nội trú

Trẻ em có vàng da sơ sinh kéo dài được chiếu đèn đặc biệt (bili lights) để bớt vàng da.
Truyền đổi máu có thể cần thiết trong trường hợp vàng da sơ sinh nặng hoặc thiếu máu tán huyết do thiếu G-6-PD.

B- Thuốc nội/ngoại trú

Chất tương tự heme như Sn-mesoporphyrin ức chế sản xuất bilirubin hiệu quả ở trẻ sơ sinh.

C- Phòng Tránh

+Tránh các thuốc oxy-hoá như thuốc kháng sốt rét primaquine, chloroquine, pamaquine, và pentaquine.
+Tránh nitrofurantoin.
+Tránh nalidixic acid, ciprofloxacin, niridazole, norfloxacin, methylene blue, chloramphenicol, phenazopyridine, và các chất tương tự vitamin K (vitamin K analogs).
+Tránh sulfonamides như sulfanilamide, sulfamethoxypyridazine, sulfacetamide, sulfadimidine, sulfapyridine, sulfamerazine, và sulfamethoxazole.
+Tránh tiếp xúc với một số hoá chất như long não, chất diệt mối.
+Các chất sau đây cũng nên tránh khi thiếu G-6-PD:
-Acetanilid
-Doxorubicin
-Isobutyl nitrite
-Naphthalene
-Phenylhydrazine
-Pyridium

D- Danh mục các thuốc có nguy cơ gây tán huyết ở bệnh nhân thiếu G-6-PD:

Tên thuốc
Công thức phân tử
Mức độ nguy cơ
Dạng thiếu G6PD

Acetanilide (acetanilid)
Công thức phân tử C8 H9 N O
Mức độ nguy cơ: cao
Dạng thiếu G6PD: ĐịaTrungHải-Châu Á

Acetylphenylhydrazine (2-Phynylacetohydrazide)c
C8 H10 N2 O
Nguy cơ: cao
Dạng thiếu G6PD: tất cả

Aldesulfone sodium (sulfoxone)
C14 H14 N2 Na2 O6 S3
Nguy cơ: cao
Dạng thiếu G6PD: tất cả

Aminophenazone (aminopyrine)
C13 H17 N3 O
Nguy cơ: thấp
Dạng thiếu G6PD: tất cả

Antazoline (antistine)
C17 H19 N3
Nguy cơ: thấp
Dạng thiếu G6PD: tất cả

Arsenic
As-H3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Ascorbic Acid
C6 H8 O6
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD: tất cả

Beta-Naphthol (2-Naphthol)
C10 H8 O
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Chloramphenicol
C11 H12 C12 N2 O5
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:ĐịaTrungHải-Châu Á

Chloroquine
C18 H26 Cl N3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD: DTH-Châu Á

Ciprofloxacin
C17 H18 F N3 O3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Colchicine
C22 H25 N O6
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Dapsone (diaphenylsulfone)
C12 H12 N2 O2 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Dimercaprol
C3 H8 O S2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Diphenhydramine (difenilhydramine)
C17 H21 N O
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Dopamine (L-dopa)
C8 H11 N O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Doxorubicin
C27 H29 N O11
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Furazolidone
C8 H7 N3 O5
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Glibenclamide
C32 H28 Cl N3 O5 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Glucosulfone (glucosulfone sodium)
C24 H34 N2 Na2 O18 S3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Isobutyl Nitrite
C4 H9 N O2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Isoniazid
C6 H7 N3 O
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Menadiol Sodium Sulfate (Vitamin k4 sodium sulfate)
C11 H8 Na2 O8 S2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Menadione (menaphtone)
C11 H8 O2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Menadione sodium Bisulfite (Vitamin K3 sodium bisulfite)
C11 H8 O2 NaHSO3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Mepacrine (Quinacrine)
C23 H3O Cl N3 O
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Mesalazine -5-Aminosalicylic Acid (paraminosalicylic acid)
C7 H7 N O3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Methyltioninium Chloride (methylene blue)
C16 H18 Cl N3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Nalidixic Acidb
C12 H12 N2 O3
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Naphtalene, Pure (naphtalin)
C10 H8
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Niridazole
C6 H6 N4 O3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Nitrofural (nitrofurazone)
C6 H6 N4 O4
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Nitrofurantoin
C8 H6 N4 O5
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Norfloxacin
C16 H18 F N3 O3
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

O-Acetylsalicylic Acid (acetylsalicylic acid)
C9 H8 O4
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Oxidase, Urate (urate oxidase)

Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Pamaquine
C42 H45 N3 O7
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Para-Aminobenzoic Acid (4-Aminobenzoic Acid)
C7 H7 N O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Paracetamol (acetaminophen)
C8 H9 N O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Pentaquine
C18 H27 N3 O
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Phenacetin (acetophenetidin)
C10 H13 N O2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Phenazone (antipyrine)
C11 H12 N2 O
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Phenazopyridine
C11 H11 N5
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Phenylbutazone
C19 H20 N2 O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Phenytoin
C19 H20 N2 O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Phynylhydrazine
C6 H8 N2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Phytomenadione (Vitamin K1)
C31 H46 O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Primaquine
C15 H21 N3 O
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Probenecid
C13 H19 NO4 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Procainamide
C13 H21 N3 O
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Proguanil (chlorguanidine)
C11 H16 Cl N5
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Pyrimethamine
C12 H13 Cl N4
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Quinidine
C20 H24 N2 O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Quinine
C20 H24 N2 O2
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Stibophen (2-(2-Oxido-3,5-Disulphonatophenoxy)-1,3,2,Benzodioxastibole-4-6-Disulphonate)
C12 H4 Na5 O16 S4 Sb
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Streptomycin
C21 H39 N7 O12
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfacetamide
C8 H10 N2 O3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfacytine
C12 H14 N4 O3 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfadiazine
C10 H10 N4 O2 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfadimidine
C12 H14 N4 O2 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfafurazole (sulfafurazone, sulfisoxazole)
C11 H13 N3 O3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Sulfaguanidine
C7 H10 N4 O2 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfamerazine
C11 H12 N4 O2 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfamethoxazol
C10 H11 N3 O3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfamethoxypyridazine
C11 H12 N4 O3 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfanilamide (Sulphanilamide)
C6 H8 N2 O2 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfapyridine
C11 H11 N3 O2 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Sulfasalazine, Salazosulfapyridine (salazopyrin)
C18 H14 N4 O5 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Thiazosulfone (thiazolesulfone)
C9 H9 N3 O2 S2
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Tiaprofenic Acid
C14 H12 O3 S
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Tolonium Chloride, Tolonium Chloride (toluidine blue)
C15 H16 Cl N3 S
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Trihexyphynidyl (benzhexol)
C20 H31 N O
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Trimethoprim
C14 H18 N4 O3
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:tất cả

Trinitrotoluene (2,4,6-Trinitrotoluene)
C7 H5 N3 O6
Nguy cơ:cao
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

Tripelennamine
C16 H21 N3
Nguy cơ:thấp
Dạng thiếu G6PD:DTH-Châu Á

E- Những thực phẩm tránh dùng cho người thiếu G-6-PD

Đậu Fava (Một số tác giả khuyên tránh dùng rượu vang đỏ, dâu xanh blueberries, đậu nành, nước tăng lực).

F- Biến chứng

Vàng da sơ sinh nghiêm trọng có thể dẫn đến kernicterus.

G- Tiên lượng

Đa số các bịnh nhân thiếu G-6PD không cần điều trị.

H- Hướng dẫn bệnh nhân

Hướng dẫn bịnh nhân thiếu G-6-PD tránh các loại thuốc và hoá chất có thể gây tán huyết.

VIII- THÔNG TIN CẦN BIẾT

A- Chú ý

Tránh kê đơn những thuốc gây tán huyết.

B- Quan tâm đặc biệt

Vàng da sơ sinh đi kèm với Thiếu G-6-PD có thể đe doạ đến tính mạng.
Một số biến thể của G-6-PD có thể nguy hiểm đến tính mạng khi bịnh nhân tiếp xúc với các loại thuốc có tính chất oxy-hoá.