2:32 am - Saturday December 20, 2014

Mẫu đơn, mẫu tờ khai giám định sức khỏe

LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Thủ tục 117

Giám định thương tật do tai nạn lao động cho người lao động bị tai nạn trong các trường hợp được xác định là tai nạn lao động, hoặc người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp 1 lần (bao gồm người đang làm việc; người đã nghỉ việc) và người bị tai nạn lao động hưởng trợ cấp hàng tháng khi vết thương cũ tái phát.

Trình tự thực hiện :

Bước 1: Người sử dụng lao động gửi hồ sơ của người bị tai nạn lao động đến Hội đồng GĐYK tỉnh, thành phố. Nếu người bị TNLĐ đó nghỉ việc thuộc diện BHXH quản lý thì BHXH có trách nhiệm lập, hoàn chỉnh hồ sơ theo qui định sau đó chuyển hồ sơ của người bị TNLĐ đến Hội đồng GĐYK tỉnh, thành phố để giám định.

Bước 2: Hội đồng GĐYK kiểm tra hồ sơ, căn cứ các tổn thương ghi trong giấy chứng nhận bị tổn thương do TNLĐ để khám giám định và đánh giá tỷ lệ % mất KNLĐ và lập biên bản giám định (5bản)

Bước 3: Trả kết quả và hồ sơ cho người sử dụng lao động hoặc BHXH tỉnh.

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Giấy giới thiệu của cơ quan sử dụng lao động hoặc BHXH tỉnh, thành phố.

2. Biên bản điều tra TNLĐ (theo mẫu quy định)

3. Biên bản TNGT do nếu trường hợp bị TNGT được coi là TNLĐ.

4. Giấy chứng nhận bị tổn thương do TNLĐ (theo mẫu số 05) do bệnh viện đã cấp cứu điều trị vết thương cấp. (Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện ký tên đóng dấu)

5. Đơn xin khám giám định TNLĐ của đương sự

6. Giấy ra viện, tư liệu điều trị, phim chụp XQ, xét nghiệm.

7. Chứng minh thư nhân dân

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Hội đồng giám định Y khoa

- Cơ quan phối hợp: BHXH tỉnh;thành phố. LĐLĐ tỉnh

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí (nếu có): Lệ phí 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng)

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Giấy giới thiệu
Mẫu Biên bản điều tra tai nạn lao động
Giấy chứng nhận bị tổn thương do tai nạn lao động

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính): Xuất trình giấy chứng minh nhân dân khi đi khám

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa

- Công văn số 211/GĐYK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

- Thông tư liên tịch Số 03/1998/TTLT/LĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26-03-1998 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội – Bộ Y tế – Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam Hướng dẫn về khai báo và điều tra tai nạn lao động

- Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995 về việc ban hành điều lệ BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.
Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

Phụ lục 3

Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động
(Ban hành kèm theo Thông tư Liên tịch
số 03/1998/TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 26-3-1998)
Đoàn điều tra tai nạn lao động
(Trung ương hoặc tên địa phương)

Số…./
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHIÃ VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Ngày…. tháng….. năm 200…

BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
…………(chết người hoặc nặng)…………

1- Tên, cơ sở xảy ra tai nạn lao động:………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..

2- Ngành quản lý:…………………………………………………………………………………..

3- Địa phương: ……………………………………………………………………………………..

4- Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):…………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

5- Những người tham gia điều tra (ghi rõ họ tên, chức vụ, cơ quan công tác của từng người):

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

6- Sơ lược lý lịch người bị nạn:

- Họ tên:Nam, nữTuổi

- Nghề nghiệp:Năm công tác:Tuổi nghề

- Thang, bậc lương:

- Loại hợp đồng lao động (không xác định thời hạn; có thời hạn; thời vụ)

- Nơi làm việc:

- Hoàn cảnh gia đình:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

- Đã huấn luyện KTAT hay chưa:

- Tên cơ sở, địa phương quản lý người bị nạn:

7- Tai nạn xảy ra hồi… giờ… phút, ngày… tháng… năm..199..;

Sau khi làm việc được… giờ, tại:

8- Diễn biến của vụ tai nạn lao động:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

9- Tình trạng thương tích:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

10- Nơi điều trị và biện pháp xử trí ban đầu:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

11- Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

12- Chi phí và thiệt hại do tai nạn lao động:

- Chi phí do quỹ bảo hiểm xã hội trả:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả:

- Thiệt hại tài sản:

13- Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn mà cơ sở phải thực hiện:

- Nội dung công việc:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

- Thời gian hoàn thành:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

14- Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
Người sử dụng lao động

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)
Trưởng đoàn điều tra TNLĐ

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc

giám định phúc quyết)

Kính gửi:………………………………………………………………………………………..

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.

Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 05

Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN

BỊ TỔN THƯƠNG DO TAI NẠN LAO ĐỘNG

Đơn vị(1)………………………………………………………………………

Ông,bà………………………….Sinh năm……………………….

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp khi bị tai nạn lao động:…………..

Cơ quan, đơn vị khi bị tai nạn lao động:………………………………

Bị tai nạn lao động ngày…………….tháng……….năm………..

Địa điểm bị tai nạn lao động…………………………………………..

Các tổn thương:………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………Sau khi bị tai nạn lao động đã điều trị tại:…………………….

……………………………………………………………………………………Ra viện ngày………….tháng…………..năm…………………………………………

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú(1) Đơn vị được cấp giấp chứng nhận bị tỏn thương do tai nạn lao động theo qui định của Bộ Y tế.

 
 

Thủ tục 118

Giám định phúc quyết tai nạn lao động khi vết thương tái phát và khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc BHXH không đồng ý với kết luận của Hội đồng giám định y khoa (gọi là người yêu cầu).

Trình tự thực hiện

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Bước 1: Sau khi điều trị ổn định vết thương tái phát, người lao động gửi hồ sơ xin phúc quyết cho người sử dụng lao động (nếu còn làm việc) hoặc Bảo hiểm xã hội (BHXH) nếu đã nghỉ hưu

Bước 2: Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận hoàn thiện, chuyển hồ sơ và giới thiệu người lao động đến HĐGĐYK (nếu người lao động đang làm việc). BHXH có trách nhiệm tiếp nhận, hoàn thiện, sao lục hồ sơ, chuyển hồ sơ và giới thiệu người lao động đến HĐGĐYK dể khám giám định lại thương tật do TNLĐ ( nếu người lao động đã nghỉ hưu).

(Nếu người bị tai nạn lao động trước ngày 1/1/1995 mà chưa được giới thiệu đi giám định thương tật thì BHXH có trách nhiệm đề nghị Liên đoàn lao động, công đoàn ngành bàn giao đủ hồ sơ theo quy định và giới thiệu đi giám định).

Bước 3: HĐGĐYK tổ chức giám định theo qui định và lập biên bản giám định (05 bản).

Bước 4: HĐGĐYK Trả hồ sơ cho người yêu cầu

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin giám định khả năng lao động do tai nạn lao động (theo mẫu số 01)

2- Giấy giới thiệu của Bảo hiểm xã hội tỉnh (Theo mẫu 02) hoặc của người sử dụng lao động.

3- Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát (trường hợp giám định do người yêu cầu thì không cần các giấy tờ điều trị vết thương tái phát)

4- Sao lục hồ sơ lần trước gồm:

- Biên bản giám định

- Quyết định của giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh về việc trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng hoặc một lần. – Trường hợp giám định do Người yêu cầu thì hồ sơ giám định có tính chất phúc quyết là hồ sơ quy định giám định lần đầu

b) Số lượng hồ sơ : Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYK nhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Hội đồng giám định Y khoa

- Cơ quan phối hợp (nếu có): BHXH TP, LĐLĐTP

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định (5 bản)

Lệ phí (nếu có): Lệ phí giám định 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng)

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động
Giấy giới thiệu

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Xuất trình giấy chứng minh nhân dân khi đi khám

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995. Về việc ban hành điều lệ bảo hiểm xã hội

2 – Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH

3 -Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 về hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành

4 – Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

5. Luật BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.
Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục 119

Giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động khi sức khoẻ bị suy giảm.

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ xin giám định khả năng lao động cho người sử dụng lao động.

Bước 2 : Người sử dụng lao động tiếp nhận hồ sơ, hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quy định, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động đến hội đồng giám định y khoa tỉnh hoặc hội đồng giám định y khoa (HĐGĐYK) TW để giám định khả năng lao động

Bước 3: HĐGĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ , tổ chức giám định và lập biên bản giám định (05 bản)

Bước 4: Trả kết quả và hồ sơ cho người sử dụng lao động hoặc người lao động.

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn của người lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu 01)

2- Tóm tắt hồ sơ của người tham gia lao động (theo mẫu 03)

3- Bệnh án chi tiết (mẫu 04)

4- Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

5- Giấy tờ điều trị bệnh tật

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định(bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Hội đồng giám định Y khoa

- Cơ quan phối hợp : BHXH TP,LĐLĐ T

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí ): Lệ phí giám định 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn của người lao động xin giám định khả năng lao động (theo mẫu 01)
Tóm tắt hồ sơ của người tham gia lao động (theo mẫu 03)
Bệnh án chi tiết (mẫu 04)
Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

- Xuất trình giấy chứng minh nhân dân khi đi khám

- Các giấy tờ điều trị (nếu có)

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995. Về việc ban hành điều lệ bảo hiểm xã hội

2- Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH

3-Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 về hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành.

4- Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

5- Luật BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động

hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 03
Đơn vị…………

……………………
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI THAM GIA BHXH
GỬI RA HỘI ĐỒNG GĐYK XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

(Kèm theo bệnh án chi tiết)

I. Tiểu sử cá nhân

Họ và tên…………….. năm sinh………………… Nam, Nữ……………………………

Địa chỉ hiện nay……………………………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp………………………….. Tuổi nghề……………….

Bậc nghề…………………………………. Lương chính…………………………………..

Nghề nghiệp hoặc chức vụ đang làm hiện nay………………………………………

Đơn vị công tác………………………………………………………………………………..

Thời gian tham gia BHXH……………………… năm…….. tháng…………………..

Thành tích đặc biệt trong lao động (nếu có)

II. Nhận xét của đơn vị về những bệnh tật
chính đã làm ảnh hưởng đến sức khoẻ

(Chỉ cần ghi ngắn gọn trong 5năm trở lại đây)
Năm Bệnh gì Điều trị của y tế cơ sở bệnh viện Số ngày nghỉ ốm do bệnh tật

III. ý kiến vàđề nghị của đơn vị
Đại diện công đoàn

(Ký tên, đóng dấu)
Đại diện y tế

(Ký tên)
Ngàythángnăm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 04

Y tế đơn vị……..

……………………..

BỆNH ÁN CHI TIẾT
(Dùng cho người lao động tham gia BHXH
gửi ra Hội đồng Giám định khả năng lao động)

Họ và tên: năm sinh nam, nữ……..

Địa chỉ hiện nay……………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp………………………………….. bậc nghề……….

thu nhập……………………………………………….. đ/tháng

Nơi làm việc có việc độc hại gì?………………………………………………………

Trang bị bảo hộ lao động có gì………………………………………………………..

Vợ hoặc chồng làm gì?…………………………………………… Mấy con………..

Lý do gửi ra giám định KNLĐ………………………………………………………..

Nguyện vọng của đương sự……………………………………………………………..

Bệnh sử

Ghi rõ quá trình bệnh tật (tiền sử bệnh, diễn biến bệnh chính trong 5 năm gần đây, đã được chuẩn đoán, xác định và điều trị, thương binh, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã được xác định tỷ lệ)

Khám hiện nay

Khám toàn thể

Chiều cao……………… cmCân nặng……………………………….kg

Mạch……………………. lần/phútHuyết áp………………………………. mmHg

Thể trạng chung

Thính lực TP………………………….. Thị lực MP…………………………….

TT………………………….. MT……………………………………….

Khám các bộ phận

Tuần hoàn…………. Hô hấp…………. Tiêu hoá………… Tiết liệu, sinh dục……….

Thần kinh, tâm thần…………………… Cơ xương khớp………………………………….

Da và niêm mạc……………………………. Nội tiết……………………………………..

Khám các bộ phận khác (chuyên khoa)

Kết quả X quang, xét nghiệm

Tóm tắt tình hình bệnh tật và ý kiến đề nghị của y, bác sỹ lập hồ sơ bệnh án.

Ngày….. tháng…. năm…..

Y, Bác sỹ khám

(ký tên, đóng dấu )

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục 120

Giám định khả năng lao động để thực hiện chế độ hưu trí đối với người về hưu chờ đủ tuổi đời để hưởng lương hưu hàng tháng khi bị ốm đau, tai nạn rủi ro mà suy giảm khả năng lao động.

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ xin giám định khả năng lao động về Bảo hiểm xã hội (BHXH)TP.

Bước 2 : Bảo hiểm xã hội TP có trách nhiệm tiếp nhận đơn, sao lục giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí do người về hưu chờ chuyển đến, hướng dẫn người về hưu chờ lập bệnh án chi tiết để hoàn chỉnh hồ sơ.

Bước 3: Sau khi hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo quy định BHXH giới thiệu và chuyển hồ sơ củangười lao động đến hội đồng giám định y khoa tỉnh,TP hoặc hội đồng giám định y khoa TW .(HĐGĐYK).

Bước 3: HDGDYK tổ chức giám định theo qui định và lập biên bản giám định (05 bản).

Bước 4: HĐGĐYK trả kết quả và hồ sơ cho người sử dụng lao động

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu 01)

2- Giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ hưu trí bản sao của BHXH TP

3- Tóm tắt hồ sơ của người lao động tham gia BHXH

4- Giấy giới thiệu của BHXH TP

5- Bệnh án chi tiết (mẫu 04)

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Hội đồng giám định Y khoa

- Cơ quan phối hợp : BHXH TP,LĐLĐTP;

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí (nếu có): Lệ phí giám định 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

1- Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu 01)

2- Tóm tắt hồ sơ của người lao động tham gia BHXH

3- Giấy giới thiệu của BHXH TP

4- Bệnh án chi tiết (mẫu 04)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

- Xuất trình giấy chứng minh nhân dân khi đi khám

- Các giấy tờ điều trị (nếu có)

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995. Về việc ban hành điều lệ bảo hiểm xã hội

2- Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH

3-Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 về hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành

4- Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

5- Luật BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 04

Y tế đơn vị……..

……………………..

BỆNH ÁN CHI TIẾT
(Dùng cho người lao động tham gia BHXH
gửi ra Hội đồng Giám định khả năng lao động)

Họ và tên: năm sinh nam, nữ……..

Địa chỉ hiện nay……………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp………………………………….. bậc nghề……….

thu nhập……………………………………………….. đ/tháng

Nơi làm việc có việc độc hại gì?………………………………………………………

Trang bị bảo hộ lao động có gì………………………………………………………..

Vợ hoặc chồng làm gì?…………………………………………… Mấy con………..

Lý do gửi ra giám định KNLĐ………………………………………………………..

Nguyện vọng của đương sự……………………………………………………………..

Bệnh sử

Ghi rõ quá trình bệnh tật (tiền sử bệnh, diễn biến bệnh chính trong 5 năm gần đây, đã được chuẩn đoán, xác định và điều trị, thương binh, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã được xác định tỷ lệ)

Khám hiện nay

Khám toàn thể

Chiều cao……………… cmCân nặng……………………………….kg

Mạch……………………. lần/phútHuyết áp………………………………. mmHg

Thể trạng chung

Thính lực TP………………………….. Thị lực MP…………………………….

TT………………………….. MT……………………………………….

Khám các bộ phận

Tuần hoàn…………. Hô hấp…………. Tiêu hoá………… Tiết liệu, sinh dục……….

Thần kinh, tâm thần…………………… Cơ xương khớp………………………………….

Da và niêm mạc……………………………. Nội tiết……………………………………..

Khám các bộ phận khác (chuyên khoa)

Kết quả X quang, xét nghiệm

Tóm tắt tình hình bệnh tật và ý kiến đề nghị của y, bác sỹ lập hồ sơ bệnh án.

Ngày….. tháng…. năm…..

Y, Bác sỹ khám

(ký tên, đóng dấu )

Mẫu số 03
Đơn vị…………

……………………
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI THAM GIA BHXH
GỬI RA HỘI ĐỒNG GĐYK XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

(Kèm theo bệnh án chi tiết)

I. Tiểu sử cá nhân

Họ và tên…………….. năm sinh………………… Nam, Nữ……………………………

Địa chỉ hiện nay……………………………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp………………………….. Tuổi nghề……………….

Bậc nghề…………………………………. Lương chính…………………………………..

Nghề nghiệp hoặc chức vụ đang làm hiện nay………………………………………

Đơn vị công tác………………………………………………………………………………..

Thời gian tham gia BHXH……………………… năm…….. tháng…………………..

Thành tích đặc biệt trong lao động (nếu có)

II. Nhận xét của đơn vị về những bệnh tật
chính đã làm ảnh hưởng đến sức khoẻ

(Chỉ cần ghi ngắn gọn trong 5năm trở lại đây)
Năm Bệnh gì Điều trị của y tế cơ sở bệnh viện Số ngày nghỉ ốm do bệnh tật

III. ý kiến vàđề nghị của đơn vị
Đại diện công đoàn

(Ký tên, đóng dấu)
Đại diện y tế

(Ký tên)
Ngàythángnăm

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên, đóng dấu)

 
 

Thủ tục 121

Giám định khả năng lao động do người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp lần đầu.

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người sử dụng lao động hoàn chỉnh bộ hồ sơ, giới thiệu, chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến HĐGĐYK TP, để khỏm giỏm định KNLĐ.

- BHXH tỉnh kiểm tra hồ sơ, nếu đã đầy và đúng qui định thì giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp đến Hội đồng GĐYK để giám định khả năng lao động theo phân cấp của ngành giám định y khoa.( đối với người lao động đó nghỉ hưu)

Bước 2: Hội đồng GĐYK tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo qui định (5 bản)

Bước 3: Trả kết quả và hồ sơ cho người lao động.

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Giấy giới thiêụ (mẫu số02)

2- Đơn xin khám giám định khả năng lao động

3- Kết quả đo đạc môi trường nơi người lao động làm việc trong vòng 12 tháng gần nhất (hoặc sao y bản chính do các trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc TW xác định). Nếu kết quả này chưa đủ căn cứ thì kèm theo kết quả đo đạc môi trường lao động trước đó.

4- Hồ sơ người bị bệnh nghề nghiệp theo thông tư liên tịch Y tế- Lao động Thương binh Xã hội số 08/1998/TT-LT ngày 20/4/1998.

5- Các giấy tờ có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (bản sao)

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp : Hội đồng giám định y khoa

Cơ quan phối hợp : Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí (nếu có): 25.000đ (không tính lệ phí cận lâm sàng)

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Giấy giới thiệu

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Xuất trình giấy chứng minh nhân dân;

Các giấy tờ đièu trị (nếu có)

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngà 26/01/1995 v/v ban hành điều lệ BHXH

2- Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH đối với người lao đéng tham gia BHXH

3-Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 vê hướng dẫn hồ sơ và qui trình giám định y khoa cho người lao động tham gia BHXH. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành.

4- Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

5- Luật BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.
Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục 122

Giám định khả năng lao động do người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp lần thứ hai.

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động gửi hồ sơ xin giám định cho người sử dụng lao động (nếu còn làm việc) hoặc BHXH nếu đã nghỉ hưu.

Bước 2: Người sử dụng lao động có trách nhiệm tiếp nhận, chuyển hồ sơ và giới thiệu người lao động đến BHXH TP( nếu người lao động đang làm việc

Bước 3: BHXH tiếp nhận kiểm tra và tiếp nhận hồ sơ đối với người lao động đã nghỉ việc và chuyển hồ sơ cùng giấy giới thiệu người lao động đến HĐGĐYK theo phân cấp để giám định lại bệnh nhgề nghiệp.

Bước 4 Hội đồng GĐYK tiếp nhận và tiến hành khám giám định theo qui định . Lập biên bản giám định(5 bản)

Bước 5: Trả kết quả và hồ sơ cho người sử dụnglao động.

Cách thức thực hiện: Thông qua hệ thống bưu chính hoặc gửi trực tiếp

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin giám định khả năng lao động (theo mẫu 01)

2- Biên bản giám định của Hội đồng giám định Y khoa lần kề trước đó (bản gốc).

3. Kết quả đo đạc môi trường lao động, nếu người lao động đã nghỉ việc chỉ cần kết quả đo đạc môi trường lao động khi người lao động còn đang làm việc.

4- Các giấy tờ liên quan đến bệnh nghề nghiệp

5- Giấy giới thiệu của BHXH TP

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYK nhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp: Hội đồng giám định y khoa.

Cơ quan phối hợp: Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định

Lệ phí (nếu có): 25.000đ (không tính lệ phí cận lâm sàng)

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Giấy giới thiệu

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995. Về việc ban hành điều lệ bảo hiểm xã hội

2- Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội đối với người lao động tham gia BHXH

3-Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000 về hướng dẫn hồ sơ và quy trình giám định y khoa cho người lao động tham gia bảo hiểm xã hội. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành

4- Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục123

Giám định lại khả năng lao động đối với người đang hưởng chế độ mất sức lao động.

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người đang hưởng chế độ trợ cấp mất sức lao đọng hàng tháng gửi hồ sơ xin khám giám định lại khả năng lao động cho BHXH TP

Bước 2: BHXH tiếp nhận, hoàn chỉnh đủ hồ sơ theo qui định, giới thiệu và chuyển hồ sơ của người lao động đến HĐGĐYK TP hoặc HĐGĐYKTƯ để giám định khả năng lao động

Bước 3: HĐ GĐYK tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định và lập biên bản giám định (5bản).

Bước 4: Trả kết quả và hồ sơ cho BHXHTP

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin khám giám định khả năng lao động (theo mu 01)

2- Biên bản giám định của HĐGĐYK lần kề trước đó (bản gốc)

3- Y bạ, các giấy tờ điều trị, giấy ra viện

4- Giấy giới thiệu của BHXH TP

4- Chứng minh thư nhân dân khi đến giám định tại HĐ GĐYK

(Riêng người về hưởng chế độ mất sức lao động theo quy định tại Nghị quyết 16HĐBT ngày 8/2/1982 của Hội đồng Bộ trưởng, BHXH tỉnh sao “Bản tóm tắc tình hình bệnh tật” do y tế cơ quan lập để thay bản gốc. Bên bản giám định khả năng lao động lần trước. Trường hợp trong hồ sơ hưởng chế độ mất sức lao động nếu không có “Bản tóm tắt tình hình bệnh tật” thì BHXH tỉnh hướng dẫn lập bận án chi tiết như quy định đối với người về hưu chờ giám định khả năng lao động lần đầu quy định tại điểm 2.3.2 mục 2 phần II)

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp: Hội đồng giám định y khoa.

Cơ quan phối hợp: Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định

Lệ phí : 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Thông tư 18/2000/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2000

Người đang hưởng chế độ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng khi ốm đau phải điều trị ở bệnh viện hoặc bị tai nạn rủi ro, sức khoẻ suy giảm mà cần giám định lại khả năng lao động thì làm đơn gửi Bảo hiểm xã hội tỉnh.

Thời hạn giám định lại khả năng lao động kể từ giám định lần đầu đến khi giám định lại ít nhất cũng phải đủ 1 năm (đủ 12 tháng trở lên).

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

1- Nghị định số 12/CP ngà 26/01/1995 v/v ban hành điều lệ BHXH

2- Nghị định số 45/CP ngày 15/07/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHXH đối với người lao đéng tham gia BHXH

3-Thông tư 18/2000/TT-BYT nngày 17 tháng 10 năm 2000 vê hướng dẫn hồ sơ và qui trình giám định y khoa cho người lao động tham gia BHXH. Có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày ban hành.

4- Công văn số 211/GĐỴK ngày 25/12/2000 vv cụ thể hoá một số điều của thông tư 13/2000/TT-BYT ngày 17/10/2000 của Bộ Y tế

5- Luật BHXH

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục 124

Giám định chất độc hóa học/dioxin

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người được khám nhiễm chất độc hoá học gửi hồ sơ về sở LĐTBXH tỉnh.

Bước 2: Sở LĐTBXH tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ nếu đầy đủ thì chuyển hồ sơ của người được khám giám định đến HĐGĐYK TP để giám định tình trạng bệnh tật và khả năng lao động

Bước 3: HĐ GĐYK tiếp nhận hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định và lập biên bản giám định (5bản).

Bước 4: Trả kết quả và hồ sơ cho Sở LĐTBXH TP.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin khám giám định nhiễm chất độc hoá học

2- Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học (mẫu số 7 – HH1) do Chủ tịch UBND cấp huyện cấp.

3- Y bạ, các giấy tờ điều trị, giấy ra viện, giấy chứng nhận tình trạng vô sinh của bệnh viện cấp tỉnh trở lên hoặc giấy chứng nhận có con dị dạng dị tật của UBND cấp xã.

4- Quyết định trợ cấp của Giám đốc Sở LĐTBXH: Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoặc con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc (mẫu số 7 – HH4a,b)

5- Giấy giới thiệu đến khám giám định do Giám đốc Sở LĐTBXH cấp.

6- Chứng minh thư nhân dân đến giám định tại HĐ GĐYK

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp: Hội đồng giám định y khoa.

Cơ quan phối hợp: Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí : 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Đơn xin khám giám định khả năng lao động

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Theo hướng dẫn tại thông tư số 7/2006/TTBLĐTBXH ngày 26/7/2006 hướng dẫn hồ sơ lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.6- Chứng minh thư nhân dân đến giám định tại HĐ GĐYK

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

 
 

Thủ tục 125

Giám định thương binh, bệnh binh

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người được khám thương binh bệnh binh gửi hồ sơ về sở LĐTBXH TP.

Bước 2: Sở LĐTBXH tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ nếu đầy đủ thì chuyển hồ sơ của người được khám giám định đến HĐGĐYK TP để giám định thương binh bệnh binh.

Bước 3: HĐ GĐYK tiếp nhận hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định và lập biên bản giám định (5bản).

Bước 4: Trả kết quả và hồ sơ cho Sở LĐTBXH tỉnh.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin khám giám định thưuơng binh bệnh binh có chứng nhận của UBND xã, phường, xác nhận của phòng LĐTBXH quận, huyện về diễn biến thương tật và khả năng lao động.

2- Giấy chứng nhận bị thương do cơ quan đơn vị khi bị thương có thẩm quyền cấp.

3- Thẻ thương binh, biên bản giám định thương tật gốc (biên bản giám định sau khi bị thương, sau an dưỡng điều trị) nếu có.

4- Giấy giới thiệu khám giám định thương tật do Giám đốc Sở LĐTBXH cấp.

5- Chứng minh thư nhân dân đến giám định tại HĐ GĐYK

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp: Hội đồng giám định y khoa.

Cơ quan phối hợp: Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí : 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Đơn xin khám giám định khả năng lao động

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Theo hướng dẫn cụ thể tại thông tư 20/2000/TTLT- BLĐTBXH – BYT ngày 20/9/2000

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

 
 

Thủ tục 126

Giám định chính sách, tổng hợp

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người được khám giám định lại gửi hồ sơ về sở BHXH TP.

Bước 2: BHXH tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ nếu đầy đủ thì chuyển hồ sơ của người được khám giám định đến HĐGĐYK tỉnh để giám định lại sức khoẻ.

Bước 3: HĐ GĐYK tiếp nhận hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định và lập biên bản giám định (5bản).

Bước 4: Trả kết quả và hồ sơ cho BHXH TP.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Đơn xin kh¸m gÝam định lại có chứng nhận của UBND xã, phường, về diễn biến tình hình bệnh tật và khả năng lao động.

2- Biên bản khám giám định khả năng lao động lần 1.

3- Giấy tờ điều trị liên quan đến bệnh tật do lãnh đạo bệnh viện từ tuyến quận huyện trở lên cấp

4- Giấy giới thiệu khám giám định lại của BHXH

5- Chứng minh thư nhân dân đến giám định tại HĐ GĐYK

b) Số lượng hồ sơ :Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

Cơ quan trực tiếp: Hội đồng giám định y khoa.

Cơ quan phối hợp: Liên ngành Sở LĐTBXH, LĐLĐ, BHXH

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí : 25.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Đơn xin khám giám định khả năng lao động

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Theo hướng dẫn cụ thể tại thông tư 20/2000/TTLT- BLĐTBXH – BYT ngày 20/9/2000

 

Mẫu văn bản

Mẫu số 02
Đơn vị…………

Số:…../GT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi:………………………………………..

Trân trọng giới thiệu Ông/bà…………………………… Tuổi……………………………

Là:…………………………………………………………………………………………………….

Đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..

thuộc huyện……………………………tỉnh…………………………………………………..

Đã hoàn chỉnh hồ sơ ngày……………………………tháng năm……………………..

Đến Hội đồng GĐYK…………………………………………………………………………

Về việc: Giám định KNLĐ do……………………………………………………………..

Đề nghị Hội đồng GĐYK giám định KNLĐ cho Ông/Bà………………………..

kịp thời để thực hiện chế độ BHXH cho người lao động.

Có giá trị ngày………..

đến ngày………………..
Ngày….tháng….năm….

Thủ trưởng đơn vị

(Ký tên và đóng dấu)

Mẫu số 01

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG
(dùng cho các trường hợp:Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Kính gửi:…………………………………………………………

Tên tôi là:………………………………………… Tuổi…………………………………….

Đơn vị:…………………………………………………………………………………………..

Cấp bậc, chức vụ, nghề nghiệp:…………………………………………………………

Lý do xin giám định:………………………………………………………………………

Hiện tại sức khoẻ: ………………………………………………………………………….

Đề nghị cho tôi được đi giám định.
Ngày tháng năm

Xác nhận của đơn vị hoặc địa phương (1)

(Ký tên và đóng dấu)
Ngày tháng năm

Người làm đơn

Ghi chú (1):- Đơn vị: chỉ áp dụng đối với người còn đang làm việc.

- Địa phương: xác nhận của UBND xã, phường áp dụng đối với MSLĐ giám định lại KNLĐ

 

Thủ tục 127

Cấp giấy chứng nhận sức khoẻ để học tập, tuyển dụng

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người được khám giám định sức khoẻ gửi hồ sơ đến HĐGĐYK TPcó kèm ảnh chân dung cỡ 3X4.

Bước 2: HĐ GĐYK tiếp nhận hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định .

Bước 3: Trả kết quả và hồ sơ cho cá nhân người đến khám sức khoẻ.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1- Giấy khám sức khoẻ theo mẫu qui định

2- 1 ảnh chân dung cỡ 3×4.

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày HĐGĐYKnhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa

b) Cơ quan phối hợp (nếu có): Trung tâm y tế Quận, huyện hoặc các Bệnh viện trong khu vực

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí : 37.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Đơn xin khám giám định khả năng lao động

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

Theo hướng dẫn tại quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04/10/2001

Thủ tục 128 : Cấp giấy chứng nhận sức khoẻ đủ điều kiện lái ô tô, mô tô

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người được khám giám định sức khoẻ gửi hồ sơ đến HĐGĐYK TP có kèm ảnh chân dung cỡ 3×4.

Bước 2: HĐ GĐYK tiếp nhận hồ sơ, tổ chức khám giám định theo quy định .

Bước 3: Trả kết quả và hồ sơ cho cá nhân người đến khám sức khoẻ.

Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

1 – Giấy khám sức khoẻ theo mẫu qui định

2 – 1 ảnh chân dung cỡ 3×4.

b) Số lượng hồ sơ:Không qui định (bộ)

Thời hạn giải quyết:

Trong ngày tuỳ thuộc vào từng loại thủ tục hành chính liên quan đến công tác khám giám định y khoa

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

a) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Trung tâm giám định y khoa

b) Cơ quan phối hợp (nếu có): Trung tâm y tế Quận, huyện hoặc các Bệnh viện trong khu vực

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản giám định ( 5 bản)

Lệ phí : 37.000 đ (không tính lệ phí cận lâm sàng )

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)

Đơn xin giám định khả năng lao động

(dùng cho các trường hợp: Giám định khả năng lao động hoặc giám định phúc quyết)

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

Đơn xin khám giám định khả năng lao động

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Theo h­ướng dẫn từ Quyết định số 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04/10/2001

 
 

-------------------------------------------------@ Tin khác @-------------------------------------------------

Thuộc chuyên mục: Sách y học

No comments yet.

Viết phản hồi